ICS 03.080.99 A12 备案号： DB11 北京市地方标准 DB 11/T 1122—2014 养老机构老年人健康档案技术规范 Technical specifications of old people ’s health record for senior c are organization 2014- 11- 05发布 2015- 03 - 01实施 北京市质量技术监督局 发布 DB11/T 1122—2014 I 目 次 前言................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 档案内容 ........................................................................... 1 5 档案记录 ........................................................................... 2 6 归档与使用 ......................................................................... 2 7 质量控制 ........................................................................... 3 附录A（资料性附录） 部分健康档案表格 ................................................ 5 参考文献 ............................................................................. 14 DB11/T 1122—2014 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准由北京市民政局提出并归口。 本标准由北京市民政局组织实施。 本标准起草单位：北京市民政局社会福利管理处、北京市社会福利行业协会、北京市第一社会福利 院、北京大学医学部。 本标准主要起草人：李绍纯、梁 树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、路玉英、傅銛、焦学会、苏 英。 本标准2014年XX月XX日首次发布。 DB11/T 1122—2014 1 养老机构老年人健康档案技术规范 1 范围 本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要 求及质量控制。 本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB11/T 305 养老机构老年人健康评估规范 卫生部关于印发《电子病历基 本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 医务人员对入住养老机构 的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成 的文字、符号、图 表及影像等资料的总和。 4 档案内容 4.1 健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、 健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。 4.2 健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。具体参照附录 A表A.1执行。 4.3 入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊 断等(参照附录 A表A.2执行)，具体内容如下： a) 基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。 b) 病史应包括疾病（先按照疾病主次，再按照每种疾病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输 血、过敏史。 c) 个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。 d) 婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。 e) 家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 f) 体格检查内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。